在一些地方自发进行医疗保险制度改革探索的基础上，1994年，国务院审时度势，决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始我国职工医疗保险制度改革试点。1996年，试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市）的40多个试点城市。

通过试点，基本明确了城镇职工基本医疗保险制度改革的指导思想、基本原则、制度框架和政策要点。同时，对于新制度的相关运行机制和管理体制也探索积累了一些经验，为确保改革平稳、健康、有序地推进奠定了基础。

试点探索为我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和发展作出了历史性贡献，意义重大，功不可没。

试点探索，审慎决策

医疗保险制度改革是一项关系全体劳动者切身利益的重大社会工程，鼎故革新，绝非易事。既要革除公费、劳保医疗制度的弊端，又要建立一个适应社会主义初级阶段基本国情和市场经济体制的、给广大劳动者能带来实实在在利益的新型医疗保险制度。虽然社会各界都普遍认识到公费、劳保医疗制度已经不能适应我国经济社会发展的要求，但是，作为一项已经实行了四十年的重要社会制度，公费、劳保医疗已经深入到广大劳动者的日常生产生活之中，医疗保障的福利性在人们心中根深蒂固，习以为常。医疗保险制度的改革，不仅是制度和机制的转换，而且是对社会各方利益格局的重大调整，促进人们福利性社会保障意识的根本性转变。不仅要转变劳动者的就医观念、就医行为和费用意识，而且也要转变医疗机构和医务人员的行医行为、服务意识和卫生资源配置。只有这样，才能使医疗保险制度符合时代发展的潮流，适应中国社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的需要。历史经验表明，任何一项社会制度改革，都难免有歧见，甚至有阻力，更何况这是涉及对社会利益格局的调整，影响到一部分群体的既得利益，遇到重重阻碍和困扰更是在所难免。而同时也启迪和警示我们，此举务必审慎决策，积极稳妥，“投石问路”，务求必胜。如果医疗保障制度改革不能达到预期目标，不能建立起一个符合我国国情的新型医疗保障制度，很有可能会影响到社会的安定团结，甚至会阻碍改革开放的进程，不利于社会主义市场经济体制的建立。

改革虽然已经是大势所趋，但是，关于建立新型医疗保险制度的基本思路是否符合我国国情，是否能够在全国普遍推开，是否能够适应经济社会发展的需要，既保障广大劳动者的基本医疗需求，又有效消除现行制度的弊端，还有许多未知的领域，尤其是具体的实现形式和途径，还需要做进一步的探索。小平同志曾经说过，制度问题更带有根本性、全局性、稳定性和长期性。一项重大的社会制度一旦被制定并实施，就会在很长的时间内和很广的范围内发生作用，如果存在制度性缺陷，不得不推倒重来，这样既会浪费大量的社会资源，增加改革的成本，又会影响群众对政府的公信力，造成社会动荡，产生不稳定因素，甚至很长时间都缓不过劲、翻不过身来，这在历史上包括新中国的历史上是有过不少沉痛教训的，简单一个“交学费”是难辞其咎，更是难以挽回其重大损失的。有鉴于此，医疗保障制度改革的决策和推进，必须周密设计，慎之又慎，稳扎稳打，务求成功。

基于以上考虑，国务院决定，先选择两个中等城市进行职工医疗制度改革的试点。通过试点检验改革的基本思路是否正确，制度模式是否合理，政策取向是否有效，体制机制是否可行，为在更大范围内推进改革探索路子，积累经验。开展医疗保险制度改革试点，既是我们的传统作风，又是科学决策的体现。是避免或减少失误与损失的不可或缺的必要步骤和关键环节，作为“世界难题”的医疗保险制度改革，更应如此，丝毫马虎不得。我国社会主义建设的实践充分表明，但凡“急进式”、“刮风式”、“运动式”的搞法，看起来气势恢宏，轰轰烈烈，结果都因脱离客观实际，违背事物发展的客观规律，而导致劳民伤财的可悲结局。教训使人聪明。在没有现成模式可循，没有成功经验可搬，没有“稳操胜券”的把握情况下，“摸着石头过河”才是唯一正确的抉择，只有先点后面，以点带面，先在小范围的探索中发现问题，总结经验，完善政策，然后再统一决策，逐步推开，才能尽可能地避免决策失误，避免走错路，少走弯路，把风险和损失降低到最低程度，这就是试点的作用与意义。这一重大作用与意义在我国医疗保障制度改革试点中再次得到了验证和体现。

选择试点城市的主要考量

1994年4月，国务院决定在江苏省镇江市和江西省九江市开展职工医疗保险制度改革试点，意味着这项改革由部分地方的自发探索进入了国家层面的组织推动。国务院之所以选择“两江”进行试点，是经过认真考量的。

首先，“两江”具有较好的代表性。大家知道，试点不是目的，而是方法和手段。试点是为检验政策、探索路径，积累经验，以便在更大范围推广。因此，试点城市的代表性不仅对试点成功与否至关重要，而且对试点后能否在面上推得开也至关重要。过去，常常有这样的情况，“一试（点）就灵，一推（广）就砸”，除了试点政策上的“吃偏饭”外，试点单位选择不当也是一个重要原因。所谓试点城市的代表性，就是要看试点城市能否比较合理地反映我国经济社会发展水平基本状况，能否体现不同经济社会发展水平地区的基本特点。试点城市有代表性，才可能发现带有共性的问题，才可能找到普遍适用的解决方法，才可能在更大范围内推广经验，推进改革。代表性在一定程度上代表了普遍性、规律性。把不具有代表性的试点结论作为推进改革的决策依据，很有可能把改革引上歧途，甚至走向错误的道路，导致改革的失败。在经济发展水平方面，据统计，1994年，全国人均GDP约为3650元，东、中、西部地区人均GDP则分别为5352元、2878元、2320元。其中，江苏省约为5800元，镇江市约为8400元；江西省约为2700元，九江市约为2600元。因此，江苏省和江西省基本上能够分别代表经济较发达地区和经济欠发达地区的发展水平，而镇江市基本能够代表苏南经济发达地区的水平，九江市基本能够代表江西的发展水平。在地理位置方面，江苏省为东部沿海地区，江西省为中部地区，在地域上都有较好的代表性。在城市人口规模方面，镇江市人口约为260万人（其中市区人口约63万人），九江市人口约为430万人（其中市区人口约46万人），能够代表我国中等城市的规模。城市规模过小，试点意义不大，城市规模过大，情况复杂，试点难度大，难以推动，稍有不慎，或者试点出了偏差，纠正起来也难，影响也会很大。因此，在中等规模城市试点较为稳妥。

第二，“两江”在职工医疗保障制度改革方面有一定的工作基础。好的工作基础是试点能够顺利起步并较快推进的重要条件。“两江”在被确定为国务院试点城市之前，都已经在医疗保障制度改革方面进行了一些有益的探索，特别是在大病统筹方面积累了一些经验。九江市在1989年就开始进行企业职工劳保医疗制度改革，开展了企业离退休人员医疗费用社会统筹的试点。1991年至1993年，在九江县、修水县等进行了更大范围的劳保医疗制度改革。1993年，市本级实行了企业职工大病医疗费用社会统筹。在探索过程中，上下思想认识比较一致，初步建立起新的运行机制和管理体制，培养和锻炼了一批改革的业务骨干，积累了工作经验，为开展试点打下了良好的工作基础。

第三，“两江”所在的省市领导高度重视医疗保险制度改革。领导是否重视是试点工作能否顺利进行并取得成功的关键所在。尤其是开展医疗保险制度改革试点，既是一项非常复杂、涉及多部门职能、多群体利益关系的工作，又是一项非常敏感的工作，有许多未知的领域和始料不及的变数，有一定风险，如果没有党委、政府的高度重视、统筹协调、组织推动，仅靠上级一个决定，仅靠某个部门的改革热情、孤军奋战是不可能推动的，也是不可能成功的。江苏省、镇江市和江西省、九江市党委、政府领导非常重视医疗保险制度改革工作，对于改革的重要性、必然性、艰巨性有着充分的认识，能够站在政治的、全局的高度，看待医疗保险制度改革。因而有很高的自觉性、积极性和主动性，有“敢为天下先”和“甘当铺路石”的锐意进取精神，并已经做了大量调查研究、统筹谋划和组织协调工作。镇江市和九江市政府还实行了“一把手”负责制，多次召开专门会议，统一思想认识，明确医改要求，研究部署医改工作。两市都建立了组织机构和领导机构，各部门分工合作，明确责任，协调推动。同时，认真组织调研测算，广泛征求改革方案的意见，反复论证，精心设计。通过多种渠道，大力宣传，营造舆论氛围，为顺利开展试点工作提供坚强的组织保证。

开展试点的主要过程

国务院决定选择江苏省镇江市和江西省九江市开展试点。国家体改委、财政部、劳动部、卫生部按照党的十四届三中全会《决定》提出的要求，在总结各地改革经验和借鉴国际经验的基础上，制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》（体改分[1994]51号），并经国务院批准印发，作为开展试点工作的指导性文件。

1994年4月，国务院召开部署镇江市职工医疗制度改革试点工作会议，国务委员彭珮云同志出席会议，就开展试点工作进行了动员和部署。会议要求要进一步学习十四届三中全会精神，提高对职工医疗制度改革重要意义的认识。医疗制度改革非常复杂，《试点意见》有许多问题需要在探索中进一步研究，需要经过实践的检验，使之更加完善，更加切合实际，更便于操作。会上，国务院有关部门的负责同志对四部委的《试点意见》作了详细的说明，与会同志就试点中的一些问题和如何搞好试点工作进行了讨论。

10月，国务院召开镇江市、九江市职工医疗保险制度改革方案专家论证会，上海、天津、深圳、烟台等已经开展了公费、劳保医疗制度改革的城市也参加会议，就“两江”的试点方案稿进行了认真的研讨和论证。会议认为，“两江”的试点方案稿基本符合中央的精神，指导思想正确，是实事求是的，大体可行。会议就基本医疗保障的水平、个人账户的建立和管理、保险基金的筹集和管理、结算办法以及实行属地化管理原则等问题作了进一步说明。根据《试点意见》和相关会议精神，两个试点城市就开展试点进行了认真准备，修改完善并提交了试点实施方案。

11月，国务院原则同意了镇江市的《职工医疗制度改革实施方案》和九江市的《职工医疗社会保险暂行规定》，认为两个方案基本符合四部委《试点意见》的精神，要求两市从当年12月开始实施。国务院的批复还就亏损企业职工医疗保险基金的筹集、私营企业职工参加职工医疗保险、个人账户划入比例的设定、离休干部医疗费用的管理、职工供养的直系亲属的医疗保障、医疗保险基金的管理、医患双方制约机制的建立等具体问题作了明确规定。

1995年6月，国务院先后召开“两江”改革试点小结会，国务院领导和相关部门的同志听取了半年以来“两江”试点的进展情况汇报，分专题召开座谈会，听取各方面的意见和建议，并深入到基层企业、医院了解情况。会议充分肯定了“两江”试点工作取得的进展，提出要不断研究和解决改革实践中暴露的各种矛盾和问题，努力改进和完善实施方案和操作办法，进一步研究解决体制、机制上存在的深层次问题。

1996年初，国家体改委等四部委联合下发了《关于选报职工医疗制度改革扩大试点城市的通知》（体改分[1996]4号）。《通知》指出，“两江”试点工作进展顺利，社会反映良好，取得了初步成效，改革的基本思想符合我国实际情况，符合人民群众的愿望，基本是可行的。为积极稳妥地推进职工医疗制度改革，经国务院同意，拟于1996年有计划、有步骤地扩大试点范围。《通知》要求，各省区市原则上确定两个具备一定条件的中等以上城市进行试点，个别条件较好的省也可以多选择几个试点城市。选择试点的城市要综合考虑各方面的条件，要有一定的经济基础，财政和企业经济状况较好，公费医疗和劳保医疗管理部门力量较强，并进行了局部改革试验，有一定改革基础。

4月，国务院办公厅在镇江市召开全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会，对扩大试点工作进行动员和部署。会议认真讨论了即将下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》稿，听取了镇江、九江两市的试点情况介绍，总结了试点的基本经验，进一步明确了职工医疗保险制度改革的目标和基本原则。同月，国家体改委等四部委联合下发了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》。《意见》强调，我国现行的公费、劳保医疗制度对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会安定曾发挥过重要作用，但随着经济的发展和改革的深入，问题日益突出，改革势在必行。“两江”试点一年多来，工作进展顺利，新机制初步建立，职工的基本医疗保障水平得到提高，医疗费用增长过快的势头得到抑制。为了进一步取得经验，决定扩大试点范围。

5月，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》（国办发[1996]16号）。《通知》指出，职工医疗保障制度改革是我国社会保障制度改革的重要组成部分，为推进改革，建立新型的职工医疗保险制度，在“两江”试点的基础上，在全国范围内再挑选一部分具备条件的城市扩大试点，是非常必要的。《通知》要求，各地要高度重视这项改革，切实加强领导，要认真学习贯彻有关文件和会议精神，统一思想，提高认识，增强信心。各试点城市力争用半年的时间制定出切实可行的实施方案，年底前正式启动。

9月，国务院医改领导小组召开部属企业医改座谈会，通报医改扩大试点工作进展情况，并重点就医疗保险制度改革的属地化问题，通报相关政策和精神，听取国务院部属企业对扩大试点有关政策措施的意见。会议明确要求，各部门、各行业要认真学习贯彻国务院医改文件精神，进一步增强改革的积极性、主动性和创造性，深刻领会医疗保险属地化管理原则的重要意义，要着眼于新制度的建立和机制的转换，善于算全局帐，算长远帐。

1996年年底，全国参加职工大病医疗费用社会统筹的在职职工达791万人，参加离退休人员医疗费用统筹的离退休人员为64万人。

到1997年6月初，全国已有32个扩大试点的城市研究制定了实施方案并开始运转。

1997年7月，国务院医改领导小组召开全国医改扩大试点城市工作汇报会，交流各扩大试点城市职工医疗保障制度改革试点工作的进展情况，进一步研究探讨职工医疗保障制度改革试点中遇到的新矛盾和新问题。会议特别提出，既要认真贯彻落实国务院文件精神，借鉴“两江”的基本经验，又要从实际出发，不能把“两江”经验“固化”，形成一种“框框”。

到1997年底，全国已有40多个城市的已经制定了医改方案并开始运行，与此同时，扩大试点城市之外的一些城市也在因地制宜地积极推动大病医疗费用社会统筹。其中海南、深圳等地，探索了社会统筹与个人账户相结合的操作办法，烟台、平顶山、青岛等地从适应当地管理水平和调动用人单位参与管理的积极性出发，采取了社会统筹、单位调剂、个人账户三块结构的办法。到1997年末，全国已有295.4万职工和73.9万离退休人员参加了“统帐”结合方式的医疗保险制度改革。全国参加大病医疗费用社会统筹的企业职工和离退休人员分别为1121.8万人和171.7万人。参加医疗费用社会统筹的离退休人员有99.2万人。职工医疗保险制度改革扩大试点的工作在全国40多个城市开展，发展不很平衡，可贵的是在实践中进一步暴露了许多深层次的矛盾和问题，特别是制度设计和机制选择上的一些突出问题，为以后完善政策，在全国推行城镇职工基本医疗保险制度提供了极其重要的启示和经验。

开展试点的主要内容

国务院转发国家体改委等四部委的《关于职工医疗制度改革的试点意见》指出，职工医疗保险制度改革的目标是适应社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并逐步覆盖城镇所有劳动者。

《试点意见》提出，建立职工医疗保险制度要坚持六条基本原则：

一是适应建立社会主义市场经济体制的要求，使城镇全体劳动者都能获得基本医疗保障。通过建立覆盖全体劳动者的医疗保障制度，推进整个社会保障制度改革，减轻企业、事业单位的社会负担，促进国有企业经营机制的转换和现代企业制度的建立。

二是基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。建立新型的医疗保障制度，必须从国家的经济社会发展水平出发，充分考虑国家、单位和职工的承受能力。既不能搞西方发达国家的福利性保障制度，又要能够基本保障广大劳动者的基本医疗需求，必须建立国家、单位和职工三方共同负担医疗费用的新机制。

三是公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。公平不是吃“大锅饭”，而是要确保所有劳动者都能够被保障制度所覆盖，在发生疾病的时候，都能够享受到同等的医疗保障待遇，要努力实现制度公平。同时，为了体现公平与效率相结合，规定以职工本人工资为基数，将一部分保险基金划入个人账户，使得工龄长、技术水平高、对企业贡献较大、工资水平较高的职工的医疗保障水平更高，调动了职工的积极性。

四是建立对医患双方的制约机制，最大限度减少浪费，保障职工基本医疗。公费、劳保医疗的弊端之一就是缺乏对医患双方就医用药的制约机制。必须从供需双方入手，通过定点管理、结算办法、付费方式、基金监管等多种途径，加大对不合理费用增长的控制，减少浪费。在加强对医疗机构规范行医和诊疗管理的同时，建立健全合理的补偿机制。

五是公费、劳保医疗制度按照统一的新制度和政策同步改革，保险费用的筹集方式和基本结构要统一，但经费使用可以分别独立核算。机关和企业、事业单位按照统一的政策和制度同步改革，体现了社会保障的公平原则。

六是实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和运营等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，以利于加强行政监督和社会监督，保证资金的合理使用。这是转变政府职能的需要，有利于防止基金的挤占和挪用。

《试点意见》还明确提出，建立职工医疗保险制度要实行属地原则。中央和省两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

以上原则是搞好试点工作的基本保证和基本要求，必须坚持。为了贯彻、体现这些基本原则，在试点工作的把握上，着重抓五个方面的具体内容。

一是明确职工医疗保险费用的筹集办法。职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。其中，用人单位缴费比例参照试点城市上年度职工医疗费用支出与职工工资总额的比例确定。缴费比例在10%以内的由地方政府决定，超过10%的由地方政府审核后报国家批准。职工个人缴费由个人工资的1%起步，由用人单位代扣，并随经济发展和工资增加逐步提高。

二是建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度。用人单位为职工缴费的医疗保险费的50%以上和个人缴费的医疗保险费记入个人医疗账户，用人单位缴费的其余部分作为社会统筹基金，集中调剂使用。个人账户使用完毕后，可按规定由社会统筹基金支付部分医疗费用。

三是建立对职工个人的医疗费用制约机制。医疗保险机制为参保职工统一制定医疗卡，职工凭卡就医。医疗费用首先从个人医疗账户支付，个人医疗账户不足支付时，先由职工自付，职工年度自付医疗费由超过本人年工资收入的5%以上部分，由统筹基金按比例支付。

四是加强对医疗单位的制约。政府有关部门与医疗保险机构要对定点医疗和销售药品的单位进行资格审定并定期检查，制定医疗诊治技术规范和合理的医疗收费标准并定期修订，制定医疗保险基本药品报销目录与检查、治疗的费用控制标准并定期修订。医疗保险机构应与定点医疗和销售药品的单位签订协议，明确责、权、利，对于超出规定的医疗服务和用药不得报销。

五是加强管理，强化监督。医疗保险行政和经办机构分开运行，管理费的提取比例须经主管部门和财政部门审核后，报当地政府批准。要建立由财政、审计等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督组织，审计部门要定期对医疗保险机构的收支，资金运营情况进行审计。

“两江”试点的主要做法

根据《试点意见》的精神，镇江市和九江市分别制定了试点实施方案，经国务院批复后，“两江”于1994年底正式开始试点。实施过程中，“两江”在坚持《试点意见》基本原则的基础上，根据当地实际情况，加强组织领导，努力转变观念，创新思路，大胆探索，试点工作总体进展顺利。

在正式开展试点工作之前，“两江”做了大量艰苦细致的准备工作。两市政府分别召开职工医疗制度改革试点工作动员大会，统一思想认识，阐明改革的意义、目标和内容，要求各部门要明确职责，专人负责，确保试点工作的顺利进行。成立由市长任组长，卫生、劳动、计划、体改等部门和单位共同参加的医改试点领导小组，负责试点的全面推进工作，配备专门的医疗保险管理工作人员，从上到下建立健全组织机构。为了使试点方案更加科学合理，一方面，认真组织调研测算。比如镇江市对全市15万名企业职工和近5万名机关干部1993年以来的医疗费用等数据进行汇总分析，九江市抽查了14万名企业职工和3万多名企业离退休人员的医疗费用数据，基本掌握了1993年全市企业职工医疗费用支出情况，这些调查结果为试点方案的制定提供了重要的参考数据。另一方面，组织召开座谈会，广泛听取社会各方意见，对试点方案进行修改和完善。为了让广大职工能够了解、熟悉和支持医疗制度改革，两市政府充分利用各种媒体手段，加大舆论宣传，营造改革氛围。镇江市在街头设立咨询点，发放宣传资料，接受现场咨询；利用电视平台播放医改资讯，组织系列报道；在报纸上开辟专栏，为群众释疑解惑；利用街道居委会挂宣传横幅，设立宣传橱窗；编印医疗保险问答手册，发放给广大职工。九江市开展了医疗保险制度改革“宣传周”活动，并举办了针对保险经办工作人员、企业医保经办人员、定点医疗机构负责人等各种类型的培训班40期，培训了5000多人，起到了很好的效果。

为了确保试点方案的顺利实施，两市政府及时制订下发了一系列的配套政策措施。镇江市先后制订下发了《职工医疗保险暂行规定》及其实施细则、《职工医疗保险医疗费用结算暂行办法》、《职工医疗保险收费医疗管理暂行办法》、《职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法》、《职工医疗保险特殊医疗管理暂行办法》、《职工医疗保险医疗费用报销范围和自费范围暂行办法》、《职工医疗保险药品报销范围》以及《医疗单位医药费实行“总额控制，结构调整”的实施细则》等文件。九江市先后制订下发了《行政事业单位职工医疗社会保险实施细则》、《企业单位职工医疗社会保险实施细则》、《职工医疗社会保险医疗基金管理试行办法》、《职工医疗社会保险个人医疗账户管理试行办法》、《职工医疗社会保险医疗管理试行办法》、《职工医疗社会保险医药费开支管理试行办法》等文件。这些配套文件的及时制订和下发，为试点方案的顺利实施奠定了扎实的制度基础和政策体系，确保了试点方案确定的各项基本原则的准确落实和具体政策的贯彻实施。

镇江市改革实施方案的主要内容包括，国家机关、事业、企业单位以本单位在职职工年工资总额与离退休人员费用总额之和为基数，暂按10%提取医疗保险基金，职工个人暂按本人年工资总额的1%缴费医疗保险费。每位职工和退休人员建立个人医疗账户，根据参保人员年龄大小，从单位缴费中按不同比例划入个人医疗账户，职工个人缴费直接计入个人账户，用人单位按退休人员个人年退休费用提取10%医疗保险基金，并将其一半划入个人账户。参保人员在定点医疗服务机构就诊，发生的医疗费用由个人医疗账户支付，不足时，由个人自付，按年度计算，个人自付医疗费用超过年工资额的5%以上部分，由社会统筹基金按比例支付，工资额的5%至5000元部分，个人负担10%，5000元至10000元部分，个人负担8%，超过10000元部分，个人负担2%。退休人员按职工规定比例的一半支付。从医疗保险基金社会统筹部分提取10%作为市级调节基金。规定企业发生破产的，在清算财产时，必须先缴足在职职工当年和离退休人员10年的医疗保险金，职工医疗保险管理中心可从医疗保险基金中提取不超过2%的管理费。

九江市改革实施方案的主要内容包括，职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴费，用人单位缴费的医疗保险费为本单位上年度实发职工工资总额与离退休费总额之和的10%，职工个人缴费为本人工资总额的1%。建立个人账户，用人单位为职工缴费人医疗保险费对45岁以上和45岁以下的职工按照不同比例与职工个人缴费人医疗保险费一并记入个人医疗账户。职工就医所需医疗费用，首先从本人个人医疗账户中支付，不足时，先由职工自付，按照年度计算，个人自付费用超过本人年工资收入的5%以上部分，由社会统筹医疗基金支付一定比例。超过本人年工资收入的5%至5000元部分，个人负担15%，5000元至10000元部分，个人负担9%，超过10000元以上部分，个人负担2%。从全市的社会统筹医疗基金中提取5%，建立全市医疗统筹调剂基金。同时，九江市规定，参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订3项定额标准，对定点医院进行定额管理。

“两江”试点的基本经验

“两江”试点是我国医疗保险制度改革历程中非常重要的步骤和关键环节。有了“两江”试点，决策者心里“底数”清楚了，“底气”就足了，知道了什么“可为”，什么“不可为”，进一步坚定了推进医疗保险制度改革的决心和信心，由是才促进了我国公费、劳保医疗制度向新型社会医疗保险制度的历史性转变，使我国医疗保险制度改革从此走向了新的发展历程。因为没有现成经验可循，因为是探索试点，和任何事物的发展一样，难免出现一些疏漏或偏颇，这是不能也不应苛求的，更不应求全责备的。“敢为天下先”，作“第一个吃螃蟹的人”是最了不起的，是最应受到尊敬的。“两江”试点不仅告诉我们“螃蟹”好吃，而且还告诫我们“蜘蛛”不能吃，“两江”试点其经验尤须记取。回顾“两江”试点，所有从事医疗保险制度改革的人们都应学习他们主动改革，锐意进取，“敢为天下先，甘当铺路石”的精神，都应牢牢记取他们在试点探索中积累的基本经验。

一是始终坚持制度创新与机制转换。没有制度创新，改革就会失去生命力，没有机制转换，就不可能实现制度创新。制度与机制是紧密相联、相辅相成的，“建制是为了转机，转机促进了建制”。无论是《关于职工医疗制度改革的试点意见》，还是在“两江”试点的基础上制定的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在一定意义上既是改革的试点方案，也是一个新制度的基本框架，充分体现了制度创新和机制转换。这个新制度，就是适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度。这是一个从我国国情出发，具有中国特色的医疗保障制度。在“两江”试点过程中，始终坚持转换机制，建立单位和个人共同缴费的筹资机制，亦可称为费用分担机制，增强医患双方的费用意识，强化医疗费用制约机制；强化医疗保险基金的管理、运营、监督机制；完善对医疗机构的补偿机制等等。正是因为始终坚持制度创新与机制转换，“两江”试点才能在改革的基本原则下，顺利推进，取得成效。这一基本经验十分重要，十分宝贵，是医疗保险制度改革全过程都必须牢牢把握和始终坚持的。

二是加强领导，精心组织，各部门密切协作。在“两江”试点过程中，江苏和江西的省委、省政府对试点工作非常重视，镇江和九江市委、市政府把试点工作作为重要任务，实行“一把手”负责制，“责任一把手承担，部署一把手拍板，工作一把手上阵，难点一把手突破”，从上到下形成了纪律严明，政令畅通的医改工作局面。各地卫生、劳动、财政、体改、计划、经贸、医药等许多部门分工明确，各负其责，密切配合，互相支持，形成了工作合力，确保了这项复杂的系统性改革得以顺利推进。实践已经证明，也必将进一步证明，没有这一条，医疗保险制度改革的推进是根本不可能的。

三是通过深入的宣传教育，统一思想认识。一项重大的社会改革，必须充分发动群众，依靠群众，得到群众的理解与支持，才可能取得成功。医疗保险制度的改革是革旧鼎新式的，势必要与已经形成并长期影响大家的一些旧理念、旧思想发生碰撞，势必会引起大家的猜测、不解、埋怨甚至抵制。因此，广泛、深入的宣传教育，是推进改革的重要手段。在“两江”试点中，首先碰到的是干部群众的思想认识问题，一是对为什么要进行医疗保险制度改革不清楚；二是对什么是基本医疗保险制度茫然不知；三是对公费、劳保医疗制度下形成的观念、习惯难以割舍，甚至还有少数干部职工认为医疗费用全部由国家、企业全包才是社会主义制度优越性的表现，而改革把社会主义制度的优越性改掉了。这些思想有着一定的普遍性，不廓清思想迷雾，不扫清思想障碍，改革是难以推进的。针对这种情况，“两江”做了大量的宣传教育工作，通过加强新闻传媒的宣传，开展业务培训等，向大家说明了实施新制度的重要性和必然性，提出平均主义和“大锅饭”不是社会主义，没有费用意识，不计医疗成本的“大锅药”同样不是社会主义，只有按照现代社会保险的原则，实行权利与义务相对应、公平和效率相结合的新型医疗保险制度，才能真正体现社会主义制度的优越性，才能根本上维护广大群众的根本利益和长远利益。通过耐心细致的宣传，使大家明白改革是历史必然，形势使然，是为了更好地保障广大劳动者的基本医疗需求，得到了社会各方的理解与支持，确保了改革的顺利实施。

四是稳步进行改革，兼顾多方承受能力，确保社会稳定。医疗保险制度改革是一项关系劳动者切身利益的大事，涉及多方利益格局调整，如果不能很好把握改革的力度和节奏，不顾及广大干部群众的心理和经济承受能力，就很容易引起人心混乱，造成不稳定因素，影响企业、单位乃至社会的稳定。在“两江”试点过程中，他们充分考虑各方承受能力，积极制定配套措施，争取多方支持，稳步推进改革，确保社会稳定。在确定基本医疗的筹资、待遇、标准等方面，既建立了新的机制，又考虑到了财政、事业、企业单位和个人的经济承受能力；既考虑了在职职工的承受能力，也考虑到了老红军、离、退休人员、革命伤残军人等特殊人群的实际情况，给予照顾和优惠；既加强了对医疗机构不合理医疗行为的制约，又努力建立相应的补偿机制，充分调动医疗机构的积极性，保障他们的合法合理利益需求，促进医疗卫生事业健康发展，在一定意义上说，基本上实现了“多方共赢，皆大欢喜”。

五是同步推进医疗机构内部改革，形成良性互动的改革局面。医疗保险制度改革涉及医、保、患三方，其中，医疗机构是医疗服务的提供方，既是医疗保障制度改革的矛盾交汇点，又是医疗保险制度改革的效应是否被弱化甚至被抵消的关键点。因此，务必同步推进医疗机构内部改革，使医疗机构积极参与和密切配合医疗保险制度改革。“两江”试点从一开始就非常重视深化医院内部的配套改革。镇江市把改善医疗管理作为改革的三个关键环节之一来抓，帮助医院建立完善内部管理机制，在试点之初就出台了医疗单位医药费用“总额控制，结构调整”和医疗服务、销售药品收入分别管理、分开核算的办法，同时，在医务人员中广泛开展职业道德教育，加强医院内部综合考核责任，规范医疗行为，提高服务质量。九江市利用推进医疗保险制度改革试点的机遇，在实施区域卫生规划中，构建新的医疗卫生服务体系，积极开展企业职工医院向社会化转轨的试点工作，纠正卫生服务和卫生资源分布“倒挂”的不合理状况，改善和提高医疗卫生机构的整体综合服务功能。通过采取多种措施，促进了医疗机构内部改革，为医疗保险制度改革试点创造了良好的条件和环境。

扩大试点范围的意义

有人可能会说，既然“两江”试点已经创造了经验，取得了成功，那么，为什么还要扩大试点呢？正如毛泽东同志所言，有些事情在局部是可行的，未必在全局是可行的。扩大试点，就是要进一步检验政策，探索在大范围推行的可行性。1996年5月，国务院转发了国家体改委等四部委制定的《职工医疗保险制度改革扩大试点意见》（国办发[1996]16号），决定在全国29个省区市再挑选一部分具备条件的城市进行扩大试点，以期进一步完善改革方案、调整政策、探索规律。

“两江”试点表明，我国医疗保险制度改革的目标和基本方向是正确的，建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险模式是切实可行的，相关的基金筹集机制、费用分担机制、基金管理机制、医疗服务补偿机制等，都是符合改革需要的，能够发挥应有的作用，是新型医疗保险制度不可或缺的重要组成部分。这是“两江”试点的基本经验，必须充分肯定。同时，“两江”试点也暴露出了一些问题，比如说，统筹基金的超支问题，统筹基金与个人账户基金分配结构的问题，缴费基数的问题，基金征缴问题，大额医疗费用的封顶问题，手续繁杂问题，费用结算时效问题等等。对这些问题，如果是因为管理服务不到位，或具体办法还不够完善造成的，可以通过强化管理，提高服务质量等来解决，如果是试点方案本身的问题，制度设计存在缺陷，就必须通过更大范围的试点来进一步检验方案，发现问题，寻求解决的途径和办法。比如，在统账结合的具体实现形式方面，“两江”实行的是医疗费用首先从个人账户支付，个人医疗账户不足支付时，由职工个人自付，自付费用超过一定数额，由社会统筹账户按比例支付的“通道式”办法。试点第一年，镇江市社会统筹基金就超支1000多万元，九江市社会统筹基金超支600多万元。1995年，镇江市社会统筹账户超支、透支个人账户1800多万元，1996年增加到4700多万元。统筹基金的持续超支，是管理出现了问题，还是制度设计存在问题？再比如，在医疗保险的报销水平方面，“两江”实行的是上不封顶的办法。镇江市1995年全年医疗保险基金为4.2万参保人员支付医疗费约8000万元，而其中60名大病、重病患者花费医疗费用达360多万元。如果不设报销上限，极少数患者的高额医疗费将会对整个医疗保险制度带来冲击，如果设上限，应该是什么样的标准？参保人员医疗费用超过上限部分又该如何解决？类似这样的问题，必须通过扩大试点，进一步暴露矛盾，找出症结，寻求从根本上解决问题的途径和办法。

进一步扩大试点的另一个考虑，就是为在全国全面推行医疗保险制度打基础，做准备。由于我国地域广，地区差异大，而医疗保险制度改革又是一件非常复杂的系统工程，仅仅依靠两个城市的试点经验，就作出在全国各省区市300多个城市全面推进一项如此重大的社会制度的决定，是不够严谨，不够妥当的。从全国来看，开展公费、劳保医疗制度改革探索的地区只占少数，绝大多数地区没有开展医疗保险制度改革的思想准备和工作基础，大多数人对于医疗保险这一新型社会保险制度还是非常陌生的。因此，在全国普遍推行医疗保险制度改革之前，进一步扩大试点，使更多的地区能够提前打下工作基础，作好思想准备，也是非常必要的。

有位哲人说得好，个别地方出现某个问题，应主要从工作上找原因，普遍出现同样的问题，应主要从制度、政策上找原因。就拿医疗保险统筹基金严重超支问题来说，不但“两江”超支，而且扩大试点的几个城市几乎无一例外地都超支。这不能不给我们一个警醒——应该且必须从制度设计上找原因，找办法。在扩大试点的基础上，经过反复研究、论证，毅然将“通道式”的统账结合方式改为统筹基金与个人账户相结合又相对独立的“板块式”。（注：这两种说法并不严谨、确切，因为大家习惯这么说，姑且这么表述。）由于制度模式和运行机制发生了转变，一直困扰试点城市的“严重超支”的被动局面开始得以转变，扩大试点的重大意义由此可见一斑。