1995年底，我从劳动部劳动科学研究院调任国家体改委分配与社会保障司司长。我1996年突然接到任命，让我兼任国务院职工医疗保险制度改革领导小组办公室主任。我对医学一窍不通，怎么能当医改办主任呢？后来有领导同志说这个任务就交给国家体改委了，你是国家体改委社会保障司司长，不是你负责谁负责啊？我说，这个事应该是卫生部和劳动保障部的事。后来我听说是当时国务院职工医疗保险制度改革领导小组组长彭佩云建议让国家体改委牵头。时任国家体改委主任李铁映同志曾经跟我说过这件事很难，不好搞，但国务院定了，就要尽最大努力把工作做好。

真正着手这项工作以后，我发现医疗保险体制改革是我从事过的最困难的工作。尽管它属于社会保险，但它和养老保险、失业保险性质很不同，养老保险、失业保险的保险基金筹集对象很明确，支出对象也很明确。虽然医疗保险基金的筹集对象比较明确，也是企业和职工交钱，但支出可不是患者自己能确定的，这个问题就复杂多了，还涉及医院的管理体制和财务机制。这与养老金、失业保险金完全由个人决定其支出是大不相同的。

当时我们选择在江西九江和江苏镇江这两个地方试点。镇江的试点是由卫生部侧重负责，九江的试点是由劳动部侧重负责。当时出台了试点文件，建立社会统筹和个人账户相结合的职工基本医疗保险制度是“两江试点”最核心的举措。以后整个医疗保险框架，都是基于“两江试点”的基本模式。当时的试点主要围绕以下问题展开：医保个人账户如何筹资，社会统筹如何筹资，个人怎么交钱，企业怎么交钱，国家负担什么事，这些钱筹集之后怎么支出，看大病怎么支出，看小病怎么支出等，彭佩云同志抓这项工作非常认真、具体，有人开玩笑说乾隆八下江南，彭佩云同志到“两江”调研也有八次，也是八下江南。我陪同她到“两江”有五六次。

当时第一批试点需要深入调研，然后扩大试点。以前各地搞了一些医改，但比较简单。比如说，一些企业搞职工医保包干制，每个月给你几块钱，你有病你看，没病就存着，钱花光了自己补，企业就不管看病了。这种办法简单，但根本解决不了大病医疗需求。例如当时广州某厂一个职工肾衰竭要换肾，这个企业的全部流动资金只有十几万，不换肾病人就要死，换肾企业要死，用现在话讲就是非常纠结，非常不好办。

为了解决这些问题，国务院决定建立统一的企业职工基本医疗保险制度。“两江试点”就是要探索建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险模式。比如你去门诊看病的时候，门诊一般是小病，所以这个时候，你花你个人账户的钱，等到你住院的时候，大病就享受社会统筹，当时医改基本是这个思路。但是实际问题很复杂。

在“两江试点”和扩大试点的基础上，1998年国务院统一了企业职工基本医疗保险制度，明确了职工与企业单位的缴费比例、个人账户和社会统筹筹资比例、个人账户与社会统筹基金各自的支出范围等。“两江试点”想通过个人账户建立约束作用，抑制医疗费用的过快增长，但是后来发现有问题，必须把医院的管理体制改革与医疗保险制度的改革结合在一起。为什么医院那么愿意多卖药？我们在调研中得到好多案例。1998年，天津一个医院的医生自己揭发医药代表给医生回扣，让医生多开药的事。这位医生在材料里说，这种现象继续下去，医院就没法办了。这位医生说到一种注射液，病人注射一支此类注射液，医药代表就给医生多少钱的回扣。其实有些病人并不需要注射这药，医生也给他开了，因为有回扣。因此，那个医生非常愤怒，写信揭发。

大家看一看现在这个情况，不搞医药卫生体制改革行不行？那时候反映的问题很多，出发点就是公立医疗机构要保证本身的公益性，你不能把自己变成企业一样去赚钱了。但是，也不是说不发展民营医院了，国外有很多私人医院，私人医院分两种性质，一种是营利性的，一种是非营利性的，非营利性的和公立医疗机构大致相同，只不过公立医疗机构是国家政府投资的，私营的非营利性医疗机构是一些财团投资的，这些财团投进钱以后采取基金的模式，不追求回报。民营的营利性医疗机构跟企业差不多，但是你要凭你的医疗本事去吸引顾客，你要出了事故要负责任。我们国家管的医疗机构中，国有占比太高，这样一些传统的国有单位弊端在这里边表现出来了，比如效益低、大锅饭、养懒汉，也不讲财务核算等。

另外就是药品的生产流通。比如，药品生产厂商、流通厂商与医院是什么关系？为什么会不断地发生医药腐败的问题？1998年我到江苏调研，江苏省卫生厅的一位负责人和江苏省医药局的一个负责人当面互相指责。一个说，现在药价这么高，就是你们医院垄断药品销售，不让到药店去买，只能到医院去买。另一个说，现在医疗队伍就是被你们药厂的医药代表腐蚀了，搞乱了。两个人吵得很厉害，最后那个卫生厅的负责同志当场犯了心脏病，掏出硝酸甘油吃。这件事我印象特别深刻，感到医药卫生体制改革是非常复杂的事，在我国现有体制下，只搞职工医疗保险制度改革是单兵突进，走不远。

后来针对这个问题，1998年我们提出职工医疗保险制度、医疗机构管理制度、药品生产流通制度，即“医保药”三项制度同时推进。其实在“两江试点”中已经发现这个问题了。当时劳动部副部长王建伦是医改领导小组成员，她说只搞医疗保险制度改革是“小马拉大车”，拉不动医院管理体制和药品生产流动体制的改革。但是劳动部管不了医院和药品生产流通，卫生部管得了医院也管不了药品生产流通，那是经贸委管的。所以最后又让国务院体改办牵头，推进三项制度改革。“两江试点”和“医保药”三项制度改革提出的一些主要精神，现在看来仍不过时，但是落实起来很困难。比如说医院，成分很复杂，有军队的医院，有企业的医院，有行业的医院，有地方的医院。统一管理起来很难，而且是无序竞争，为了招揽患者，变成企业一样竞争了，降低各种成本，实际降低了服务水平对医院的改革并没有非常大的进展。在“医保药”三项制度改革中，提出要整合医疗资源，实行属地管理，还提出在医院管理方面引入市场竞争机制，提高服务水平。虽然后来这一点被一些学者批评。但是应该明确说一下，所谓上一轮医改，包括“两江试点”与“医保药”三项制度改革，当时的思路并没有把医疗机构简单推向市场，看看当时出台的文件，绝对没有医疗机构市场化的提法。我个人就多次强调过公立医院和非营利性民营医院不是企业，公益性是第一位的。但是在很多地方实际上医疗机构是被市场化了，这是为什么呢？当时一些地方政府唯GDP论，把医院视作负担，一些地方让医院自己去赚钱，甚至规定上缴利润。我个人认为，长期存在的“地方政府公司化倾向”才是主要原因，而这个问题靠医改是解决不了的。所以不少人批评医改过度市场化的确事出有因，许多地方确实把不该推向市场的公立医疗机构推向市场了。

在医疗体制改革过程中，农村医改也是一个重要领域。当时李岚清副总理提出农村因病返贫、因病致贫的问题很严重，在“医保药”三项制度改革的文件出台以后，就让国务院体改办着手牵头研究农村医疗保险和医疗卫生问题。有关农村的医疗卫生体制改革，我们组织国务院八个部委调研了八个省市。当时看到的情况确实让人惊讶，大家都认为农村医疗确实很糟糕，过去依靠集体经济建立的赤脚医生制度已经垮掉，农村的三级卫生网破败不堪，农村医生护士大量流失。在“两江试点”和推进医改的过程中，我非常敬佩彭佩云同志这样的老革命家的工作作风。她工作非常深入、非常细致，八下江南，深入调研，确定了医疗保险的基本框架制度。而我那时刚从中国劳动科学研究院调任过来，习惯从学者的角度考虑问题，我觉得，个人账户在医疗保险里究竟有多大作用，是值得探讨的。彭佩云同志有一次在会上对我说：“宋教授，你现在不是教授，你是国务院医改办主任，你的任务是负责协调有关部门落实贯彻中央和国务院已经确定的指导原则。”我认为，彭佩云同志还有一大功劳，就是从“两江试点”起，她就坚决反对搞职工医疗保险的双轨制，不赞成像职工基本养老保险那样，把职工医疗保险分成企业与国家机关事业单位工作人员两种制度。在两江医改的多次讨论中，彭佩云同志坚定地表示，一定要建立一个包括企业、机关、事业单位的统一的城镇职工基本医疗保险制度。尽管在实际工作中，机关、事业单位职工医改相对滞后，一些地方迟迟没有按文件精神并轨，但在制度设计上是一致的。职工基本养老保险搞了双轨制，近30年来，惹出多少不必要的矛盾纠纷，至今仍难平息。而职工基本医疗保险制度的推进较为平稳，历史应当记下彭佩云同志的这一大功绩。